開示等に関する請求書
株式会社古川広告社 御中
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ＮＯ． |
【依頼者及び代理人】
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ご依頼日 |
年 月 日 | |
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本人 |
氏名 |
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住所 |
〒 − | |
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電話番号 |
− − | |
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本人確認方法 |
□運転免許証 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート □その他（ ） | |
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代理人 |
氏名 |
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住所 |
〒 − | |
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電話番号 |
− − | |
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本人確認方法 |
□運転免許証 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート □その他（ ） | |
【ご依頼内容】
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□利用目的の通知 □個人情報の開示 □個人情報の訂正 □個人情報の利用停止等 □第三者提供の停止 □その他（連絡、苦情等） | |
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該当する情報 |
（訂正の場合） 旧： →新： |
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理由 |
（当社の保有個人情報を特定するための参考として、具体的な理由を記入願います） |
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［当社記入欄］ |
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受付日 |
年 月 日 |
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受付担当者 |
部 印 |
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本人（代理人）確認方法 |
□運転免許証 □健康保険証 □年金手帳 □パスポート □その他（ ） |
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個人情報の 管理部門 |
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該当する個人情報、 データ名 |
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実施者 |
部 印 |
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実施日 |
年 月 日 |
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□利用目的の通知 □個人情報の開示 □個人情報の訂正 □個人情報の利用停止等 □第三者提供の停止 □その他（連絡、苦情等） | |
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承認 |
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（個人情報問合せ窓口責任者）印 |
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年 月 日 |